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上周，老乡的奶奶一屁股坐到地上以后骨折了，老人每天痛的直叫唤，当地医院说86岁高龄不能再手术了，只能回家休养，但最终很快会“痛死”。于是，他在4天后找到了我，渴望在绝望中找到一丝丝希望。老人的X线片子如下：
左股骨粗隆间骨折
此X线的表现是一个左侧的股骨粗隆间骨折，断端在股骨粗隆下（科普需要，不再细分为股骨粗隆下骨折），呈粉碎性骨折，手术难度比较大，我们放大了来看一下：
股骨粗隆间骨折
通过老乡的介绍和这张X线片，我基本了解了情况，并告诉老乡以下7点信息：
1、诊断是明确的：左股骨粗隆间骨折，粉碎性，骨质疏松严重；
2、由于患者年龄大，因此风险极高，这就是为什么当地医院说不能手术；
3、患者不会被“痛死”，但是由于疼痛会长期卧床；
5、一般建议越早手术越好，尽量在72小时内完成，但老人已经卧床4天，可能恢复会差一些，但仍可以尝试；
6、手术的目的是让老人能站起来或者坐起来，便于护理，避免卧床死亡。保守及手术死亡风险都很大，相比较而言，如无手术禁忌，手术收益更大。
这又给了老乡很大的希望，在和他的家人进行了一番沟通以后就把老人带来我院住院。接下来就是对老人进行的一系列检查，检查显示并没有明显的手术禁忌，1天内完成检查，随后立即进行手术。
由于股骨粗隆间骨折血供很好，基本不会造成股骨头坏死，通常选择切开复位内固定术。而股骨颈骨折虽然和股骨粗隆间骨折同属于髋部骨折，但是股骨颈骨折由于血供不好，固定后不易愈合，且容易造成股骨头坏死，一般推荐行关节置换术。该患者是股骨粗隆间骨折，需要行切开复位内固定术。有学者认为股骨粗隆间骨折亦可行关节置换术，骨科王医生并不推荐。
血供
手术最关键的一环就是麻醉，86岁的老人最怕的就是麻醉不能耐受，因此，最好是使用硬膜外麻醉，也就是我们平常所说的半麻。患者下半身感觉不到疼痛，但是一直是清醒状态，相对比较安全。
半麻
在麻醉后，患者清醒状态，最好是安排专门的医护人员在术中不断地和患者进行沟通，消除老人的紧张情绪以增加手术的耐受。但是，老人已经感觉不到疼痛，接下来就是在无痛下进行手法复位。
手法复位
手法复位成功可以大大减少手术时间，避免皮肤切开后老人一边流血一边复位，从而增加出血量。在手法复位后，可以使用可移动的X线机进行透视，查看复位的情况，如下图所示，复位基本满意后就可以开始手术：
复位前后比较
手术首先切开皮肤，严重粉碎的股骨粗隆间骨折可以进行钢丝固定，这一步对于简单的骨折可以省略。该患者骨折粉碎，移位明显，必须进行钢丝的固定，在钢丝固定后我们欣喜地发现骨折已经完全复位：
钢丝固定
在完全复位后就可以进行髓内钉内固定的操作，我们将髓内钉插入骨髓腔，对骨折断端进行固定：
髓内钉
髓内钉的优势如下：
髓内钉相比较钢板螺钉是中心性固定，不易断裂，可以早期下床活动，术后第二天就可以扶助行器行走，利于早期康复锻炼；
髓内钉较人工关节不易出现脱位等术后并发症，术中创伤小，利于恢复。
熟练的髓内钉内固定操作手术时间在30分钟左右，显性出血量在50ml以内，因此，该手术对患者机体的影响不大，已有百岁以上老人行此类手术报道，术后恢复满意。正因为该手术创伤小，术后可早期下床活动，相比较卧床风险而言收益大，越来越多的医生会推荐积极手术治疗。由于有些老人身体条件差或者骨折粉碎严重，即便不能下床行走，也可床边坐立，可以有效避免卧床并发症。
目前老乡的奶奶手术顺利，由于骨折粉碎严重，暂不允许行走，不过可以每天坐起，严格限制卧床时间，祝愿老人早日康复！
